(наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, подавшего декларацию, |
место нахождения и место осуществления деятельности, |
идентификационный номер налогоплательщика, |
основной государственный регистрационный номер) |
заявляет, что на рабочем месте (рабочих местах)
(наименование должности, профессии или специальности работника (работников), занятого (занятых) на рабочем месте (рабочих местах), |
индивидуальный номер (номера) рабочего места (рабочих мест), численность занятых работников в отношении каждого рабочего места) |
не выявлены вредные и (или) опасные производственные факторы, условия труда соответствуют государственным нормативным требованиям охраны труда.
Декларация подана на основании |
заключения эксперта по результатам проведения СОУТ от № |
(реквизиты заключения эксперта организации, проводившей специальную оценку условий труда) |
Специальная оценка условий труда проведена
(наименование организации, проводившей специальную оценку условий труда, |
Регистрационный номер - |
регистрационный номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда) |
Дата подачи декларации «___» 20 г.
М.П. | ||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) |
Сведения о регистрации декларации
(наименование территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию) |
(дата регистрации) | (регистрационный номер) |
М.П.
(подпись) | (инициалы, фамилия должностного лица территориального органа Федеральной службы по труду и занятости, зарегистрировавшего декларацию) |